Hepatológ Štefan Hrušovský: Choroby pečene sú tichým zabijakom a vysoký cholesterol sa týka aj štíhlych ľudí

Prof. MUDr. Štefan Hrušovský, CSc. (69), internista, hepatológ a gastroenterológ stál pri začiatkoch transplantácií pečene na Slovensku a už niekoľko rokov organizuje Monotématický hepatologický deň. Ten poskytuje odborné vzdelávanie pre lekárov - špecialistov, ktorí chcú získavať nové, aktuálne poznatky pre svoju prax. Tento rok na ňom predstaví aj víťazné kvarteto - karty, ktoré pripravil pre svojich pacientov a ktoré im rozdáva, aby vedeli, aké esá majú v rukách vo svojom boji s chorobami pečene. Na veľkej väčšine z nich je základná rada: abstinencia od alkoholu.

Svojim pacientom rozdávate kartičky, ktoré pre nich majú byť pripomienkou, ako úspešne bojovať s ochoreniami pečene. Prečo tento spôsob?

Ak má niekto chorú pečeň a odstráni sa príčina, tak choroba nepokračuje, zastaví sa. Ak si vezmeme, že najčastejším problémom pacientov v oblasti chorôb pečene je alkohol, tak víťaznou kartou je jednoznačne abstinencia od alkoholu. Karta umožňuje aj celkom slušne ušetriť. Svojim pacientom radím, aby si ju dali do peňaženky, aby keď pôjdu za alkohol platiť, na nich “vyskočila”. Iba raz sa mi stalo, že pacient nechal kartu v ambulancii.

Kartičky ste pomenovali víťazné kvarteto, prečo?

V mojom poňatí ide o esá, ktoré pri liečení chorôb pečene máme. Sú to štyri esá, z ktorých prvé dve vedia pacienti ovplyvniť definitívne iba svojimi vlastnými silami. Prvé eso je pri alkoholovej chorobe pečenie: nepiť alkohol. Druhé eso je stravovanie a životospráva pri nealkoholovej tukovej chorobe pečene. Príčinou tukovej choroby môže byť obezita, cukrovka, vysoký cholesterol alebo ich kombinácie. Ďalšími dvoma esami, ktoré už nie sú výhradne v rukách pacienta, sú protivírusová liečba a transplantácia pečene.

Je alkohol, čo sa týka pečene, najväčším problémom vašich pacientov?

Alkohol sa tiahne dejinami ako základná príčina chorôb pečene a aj ich pokročilých štádií. Alkohol je prvá základná príčina cirhózy pečene a v tomto prípade naozaj platí, že alkohol je metla ľudstva.

Ale o tom sa predsa dosť hovorí, že priveľa alkoholu neprospieva zdraviu…

Zaujímavé je, že pacienti vedia, že je zle, keď majú pokročilú cirhózu pečene, že na ňu môžu zomrieť. Pacient je schopný porozprávať, čo všetko mu hrozí a i tak ide a dá si ten pohárik. To je závislosť, nedokáže tomu zabrániť. Sedíme v ambulancii, polhodinu sa rozprávame o tom, že jediné, čo pacientovi pomôže je, aby obmedzil alebo úplne vylúčil alkohol. A po polhodine sa ma pacient vo dverách opýta, či mu môžem predpísať lieky. Pretože verí, že lieky mu pomôžu bez toho, aby on čokoľvek zmenil.

Sú ale aj tvrdenia, že napríklad pohár červeného vína za deň je v poriadku, či dokonca zdraviu prospešný. Ako to vnímate?

To sú také zjednodušené tvrdenia, ale je tu aj komplikovanejšia stránka veci. Sú ľudia, ktorí pijú veľké množstvo alkoholu, a nikdy nedostanú cirhózu pečene. My ale nevieme predpovedať, ktorí to budú. Ak si predstavíme, že 10 ľudí chodí do krčmy, tak traja z nich dostanú cirhózu pečene. Jeden dostane alkoholovú chronickú pankreatitídu, čo je veľmi zlá choroba, pri ktorej pacienti zomierajú mladí, sú vychudnutí, trpia podvýživou a majú dlhodobo veľké bolesti. Ďalší majú iné tráviace problémy, vredy, alkoholovú chorobu srdca a ďalšie choroby. No sú aj ľudia, ktorí cez toto všetko prejdú bez tráviacich, žalúdočných či pečeňových problémov. To však vôbec nie je výhra! Pretože ak človek veľa pije, tak sa mu napokon nezvratne poškodí mozog.

Takže definitívne si to niekde vezme svoju daň.

Áno, to je isté. Všetko je veľmi individuálne. My sme tu v jemnom strete s kardiológmi, ktorí tvrdia, že malé množstvo červeného vína, napríklad pohár k hlavnému jedlu a pohár večer, je prínosné. Najmä víno obsahuje množstvo antioxidantov a ďalších látok, ktoré chránia srdce. Ide však už o také množstvo alkoholu, ktoré v niektorých prípadoch vyvolá závažnú chorobu pečene.

Vieme to my, ako prípadní pacienti, na sebe identifikovať, že sa začína problém?

Sú dva typy nadmerného pitia. Prvým je každodenné pitie a druhým je víkendové pitie. Sú ľudia, ktorí si naozaj každý deň dajú napríklad pohár vína, ale nepijú veľa nárazovo. A potom sú ľudia, ktorí za piatok a sobotu nárazovo vypijú rovnaké či aj väčšie množstvo alkoholu, ako tá prvá skupina za celý týždeň. Jedno aj druhé vedie k tej istej chorobe - alkoholovej chorobe pečene. Víkendové pitie je veľmi moderné a v podstate každý z nás by si mohol vedieť sám povedať, že pije dosť veľa. Veľa je, ak sa pije viac ako 2 dcl vína denne. Veľa je, ak sa cez víkend vypijú napríklad 3 x 3 veľké pivá. Vtedy si musíme sami uvedomiť, že je prekročená nejaká hranica a že voči svojej pečeni sa správame rizikovo.

Vzdať sa alkoholu je teda asi problém.

Sú dva stupne závislosti na alkohole. Jeden z nich je závislosť spoločenská a druhý závislosť fyzická. Fyzická závislosť predstavuje bolesti, nervozitu, stres, roztrasené ruky – klasické abstinenčné príznaky. Ide o stav, že keď človek nepije, je to pre telo abnormálny stav a alkohol si vyžaduje.

Je týchto prípadov v ambulanciách veľa?

Je ich priveľa. V mojom poňatí je závažná otázka, či by vlastne alkohol mal byť taký dostupný, keď je pre ľudstvo rizikový. Roky pracujeme na tom, aby sa reklama na alkoholické nápoje podstatným spôsobom obmedzila.

Alkohol už dnes ale nie je jedinou príčinou cirhózy pečene.

Medicína a zdravotná starostlivosť - hoci vidíme aj nedostatky a na mieste je aj kritika - sa zdokonaľujú. Dnes už o tomto probléme vieme veľa vecí. Alkohol, aj v menších množstvách, poškodzuje pečeň, ak má pacient aj inú chorobu pečene. Ak je niekto chorý na pečeň, tak stačí menšie množstvo alkoholu, aby sa pečeň zdegradovala, aby pokračovala do ďalších štádií tuhnutia, fibrózy a cirhózy. To bolo veľmi dlho skryté. Všetci pacienti, ktorí majú nealkoholovú tukovú chorobu pečene, majú oveľa zraniteľnejšiu pečeň aj pri malom množstve alkoholu.

Kto si má teda dávať pozor aj na malý pohárik?

Všetci, ktorí trpia obezitou, cukrovkou alebo majú zvýšený cholesterol. Keď aj pijú menej, aj oveľa menej, tak môžu dospieť do rovnakého štádia poškodenia pečene ako človek, ktorý pije nadmerne.

Zaujímavé pritom je, že pri ľuďoch s obezitou sa zdá, že alkohol zvládajú lepšie.

Áno, zo študentských čias a alkoholových výziev si pamätáme, že keď súťažia v pití chudý a obézny, tak ten chudý je už pod stolom, kým ten obézny sa tvári, akoby sa nič nedialo. Tak to vyzerá navonok, ale v skutočnosti je jeho pečeň oveľa vážnejšie poškodená, ako pečeň toho štíhleho.

To je v dnešnej dobe, keď trpí množstvo ľudí nadváhou, asi problém.

Keď si uvedomíme, že približne polovica Slovákov má nadváhu až obezitu, tak je to naozaj veľký problém. Všetci títo ľudia by si mali dávať na množstvo konzumovaného alkoholu pozor.

Ako je to s cholesterolom? Ten je vo vzťahu k pečeni teda tiež problémom.

Áno, je to rovnaký problém ako alkohol. A týka sa aj štíhlych ľudí - vysoký cholesterol môže mať aj človek, u ktorého by vám to vôbec nenapadlo. Obezita, cukrovka a vysoký cholesterol však spolu úzko súvisia a často sa kombinujú.

Aké možnosti majú pacienti s týmito ťažkosťami?

Predstavme si, že pacient má iba poruchu tukového metabolizmu. Diagnostikuje sa to vyšetrením tukového spektra, ktoré je potrebné realizovať pri normálnom stravovaní, teda nie, že pacient príde na vyšetrenie napríklad po husacích hodoch. Pri zistenej poruche je potrebné nastoliť diétne stravovanie - prísne obmedzenie cukrov, obmedzenie tukov, najmä živočíšnych. To je základ, ktorý ak dodržíme a stále sa tejto poruchy nezbavíme, tak sme vlastne vyselektovali človeka, ktorý má geneticky podmienenú dyslipidémiu. Ten sa musí liečiť medikamentózne, najčastejšie statínmi.

Jediná možnosť, ako to vlastne človek o sebe zistí, je preventívna prehliadka?

U štíhlych ľudí áno, krvné vyšetrenie. Aj preto je vhodné preventívnu prehliadku nepodceňovať, ale využiť možnosť podstúpiť ju vo veku do 40 rokov raz za dva roky, nad 40 rokov raz za rok.

Takže o tom, že máme chorú pečeň, vlastne vôbec nemusíme vedieť?

Áno, choroby pečene sú tichým zabijakom, o ktorom dlhodobo nemusíme vedieť. Najmä vírusové hepatitídy, ktoré sú často skryté. Ľudia si myslia, že sa prejavujú žltým sfarbením očí či kože, ale to tak vôbec nemusí byť a často ani nie je. Žltačka je typická pri akútnej hepatitíde A, ale vážnym problémom sú hepatitídy B a C, ktoré mávajú chronický priebeh a pacienti často vôbec netušia, že sú chorí. No a problémom sú aj autoimunitné hepatitídy, ktoré sú zväčša u žien, podobne ako autoimunitný zápal štítnej žľazy.

Kedy sa pristupuje k transplantácii pečene?

Všetky choroby pečene, ktoré sme spomenuli a sú dlhotrvajúce, môžu byť indikované na transplantáciu pečene. Rozhoduje štádium choroby. Dlhotrvajúca choroba pečene môže prechádzať rozličnými štádiami tuhnutia - fibrózy, výsledkom čoho je cirhóza pečene. Pri cirhóze pečene sa opäť posudzujú štádiá, od A do C. V štádiu A, keď popri vás prejde po ulici taký pacient, ani o tom nebudete vedieť. V štádiu C mávajú pacienti ascites (vodu v bruchu), podvýživu, krvácania a ďalšie komplikácie. Tu už nie je možná ani transplantácia. Na transplantáciu sú odporúčaní pacienti, ktorí majú cirhózu pečene v štádiu B.

Zrealizuje sa na Slovensku ročne veľa transplantácií pečene?

Celkovo je ich viac ako 600, aktuálne sa robia iba v banskobystrickom centre HEGITO.

Kto môže byť darcom?

Vo väčšine prípadov pochádza transplantovaná pečeň od kadaveróznych darcov, teda od mŕtvych, od ktorých sa vezme celá pečeň. Ide o mŕtvych darcov s bijúcim srdcom. Môže sa transplantovať celá pečeň, ale niekedy sa pečeň rozdelí a väčšia časť ide dospelému a menšia detskému pacientovi. Bez žlčníka, ten sa netransplantuje.

Ale keďže pečeň je rastúci orgán, môžu byť darcovia aj živí?

Je to menšinový prípad, ale pečeň môžu darovať aj blízki príbuzní. Posudzuje sa, samozrejme, viac kritérií ako príbuznosť. Na Slovensku máme približne 50 detských transplantovaných pacientov. Tieto transplantácie sa nateraz robia v zahraničí, v Nemecku. V drvivej väčšine sú to rodičia, ktorí darujú menší, ľavý lalok pečene svojim deťom. Pečeň potom normálne rastie s dieťaťom po celý život. Sú aj súrodenecké darcovstvá.

Aké sú indikácie v prípade detských pacientov?

Ide o špecifické poruchy, napríklad ak sa nevyvinú žlčové cesty, teda ide o atréziu žlčových ciest, kedy sa transplantácia vykonáva už v prvom roku života dieťaťa.

Vráťme sa k dospelým pacientom - zohľadňuje sa pri pacientoch, ktorí sú v čakačke na darovanie pečene, či mali závažný problém s alkoholom?

Najčastejšou indikáciou na transplantáciu pečene na Slovensku je alkoholová choroba pečene. Máme pravidlá, ktoré sú zavedené vo väčšine krajín, a to, že na to, aby sa pacient zaradil do zoznamu čakateľov, musí abstinovať 6 mesiacov. Pacientovi sa podstatne zlepší stav a keďže 6 mesiacov pred transplantáciou abstinuje, tak po transplantácii už nie je fyzicky na alkohole závislý a je tu veľká šanca, že sa k alkoholu nevráti.

Vedeli by ste dať ľuďom konkrétne odporúčania, ako napríklad počas blížiacich sa sviatkov našej pečeni pomôcť?

V duchu toho, čo sme povedali - obézni a ľudia s cukrovkou by nemali vôbec piť a tak ďalej. (smiech) Ak má niekto pečeňovú chorobu, tak vždy platí, že má eliminovať v prvom rade alkohol, v druhom rade prepálené jedlá, tuky, užívať iba nevyhnutné lieky. Existujú stovky liekov, ktoré poškodzujú pečeň, a teda čím menej liekov užívame, tým viac znižujeme možnosť ďalšieho poškodenia pečene. A to aj za predpokladu, že svoju pečeň považujeme za zdravú.

Takže vo všeobecnosti nie je možné dať odporúčanie na zdravé sviatky?

Počas sviatkov si doprajeme dobré jedlo i pitie, zásady sú však Slovákom oddávna dobre známe. Už Juraj Fándly napísal v úvode k Zelinkárovi v roku 1798, aby sa čitateľ osobitne držal rád: „Užívaj každý deň 4 pilulky: dobré svedomie, veselosť srdca, miernosť v jedle a nápoji, mierny pohyb alebo prechádzka.“ Ak takto každý prežije sviatky, tak to bude skvelé.

To je ale veľmi otázne, pretože každý má tú mieru niekde inde.

Áno, to je pravda. Ale sú varovné znaky, že človek napríklad pije priveľa. Ja svojim pacientom radím, aby sami sebe položili dve otázky, a to, či im ich pitie spôsobilo niekedy v postpubertálnom veku nejakú ujmu, trapas, alebo či boli v poslednom roku opití.

To hovoríme o alkohole, ale čo by sme vedeli povedať o jedle?

Fándly mal aj v tomto pravdu: je potrebná miernosť nielen v pití, ale aj v jedení. Internet je dnes veľmi veľký pomocník s množstvom viac a menej relevantných informácií. To, čo však internet neprináša, je hierarchia v týchto informáciách. Zároveň dnes čelíme množstvu rozličných exotických produktov. Ak som sa dočítal, že kokosový cukor je oveľa lepší ako náš biely cukor, to neznamená, že ho môžem jesť v neobmedzenom množstve, alebo kombinovať ho s čímkoľvek.

Aký je váš názor na vegetariánstvo či vegánstvo?

Je potrebné uvedomiť si, že strava je komplexná. Vychádza z kultúry, civilizácie, z plodín a darov zeme, ktoré sú charakteristické pre konkrétne územie, konkrétnu lokalitu. Aj my by sme mali konzumovať najmä to, na čo je náš organizmus rokmi zvyknutý, ešte dávno pred naším narodením. Nehovorím, že neochutnávať iné veci, ale s mierou.

Stáva sa, že k vám do ambulancie chodia ľudia napríklad s vegetariánskymi stravovacími návykmi a riešite s nimi na tejto úrovni problémy?

Určite. Nejde vyslovene o pečeňové choroby, ale tráviace poruchy. Založené sú najmä na tom, že ľudia si vytvárajú svoje vlastné diéty založené napríklad práve na radách z internetu. Tieto diéty sú často postavené na stravovacích návykoch rozličných kultúr a človek si ich poskladá podľa nejakých vlastných názorov či poznatkov. A to vie v trávení urobiť nemalé problémy. O takých pacientoch by som vedel rozprávať naozaj dlho, ak sa pacient stravuje podľa svojich vlastných pravidiel a úplne zle. Ideálne je mať bežnú pestrú stravu a s mierou. Ja osobne neodsudzujem ani rýchle občerstvenie, ak je to raz za čas, tak to nikomu neublíži.

Aký je váš názor na dnes tak populárne pečeňové detoxikácie či pôsty?

Ja sa z toho trochu smejem, pretože ak hovoríme o detoxikácii, mala by byť pečeň intoxikovaná. Isteže, pečeň si má detoxikovať niekto, kto za víkend stiahol fľašu vodky... A čo sa pôstov týka, v tomto smere som celkom zástancom a musím poukázať na to, že pôsty majú svoju historickú identitu. Pôst má na rozdiel od "detoxikácie" aj významný duchovný rozmer. Je známy tisícky rokov a myslím si, že je vhodné, ak vypneme z nášho bežného štandardu. Tradične práve pred sviatkami, pred hostinou vždy býval pôst. Pred Veľkou nocou, pred Vianocami, pred Dožinkami... Strieda sa strádanie a hojnosť a ja osobne toto uznávam. Tu sa opäť dostávame k alkoholizmu, ale aj k nadmernému jedeniu či zlej životospráve. Pacienti so závislosťou nestriedajú hojnosť so strádaním, nevynechávajú. Moderný svet dáva množstvo príležitostí, ako nevynechávať. Po rokoch sa potom naše cesty stretávajú - v ambulanciách a nemocniciach.

Zdroj foto: ancn, ash